Terapias Familiares que Explicam a Esquizofrenia

INTRODUÇÃO


O presente trabalho, que tem como tema as terapias familiares que explicam a esquizofrenia, pretende, a partir de um estudo de caso, realizado em Angola, no Hospital Militar, mostrar a importância das terapias familiares dentro da abordagem sistémica. Assim, começamos por analisar alguns conceitos sobre a família, de acordo com o ponto de vista de vários autores e, em seguida, apegamo-nos às teorias mais gerais sobre as terapias, tais como a psicanalítica, a cognitiva e às terapias familiares. Um outro aspecto que recaiu no nosso estudo foi um estudo de caso. Assim, centramos a nossa análise nas abordagens das terapias sistemáticas em famílias com casos de esquizofrenia.

O objectivo geral do presente trabalho foi o de sistematizarmos e analisarmos algumas teorias sobre as terapias familiares sistémicas aplicadas em contextos familiares marcados pela esquizofrenia. Como objectivos específicos definimos os seguintes: (a) definir a noção de família destacando o seu carácter sistémico; b) descrever os vários modelos de terapia familiar, enfatizando a abordagem sistémica; d) relacionar as terapias familiares com distúrbios da personalidade como a esquizofrenia; (e) tirar implicações práticas para intervenção ao nível da terapia no contexto cultural angolano.

Este tema das terapias familiares sistémicas e sua relação com a esquizofrenia é muito importante, sobretudo no que diz respeito à saúde mental, dentro de uma determinada comunidade. Os estudos sobre a família, numa visão sistémica, consideram todos os factores e variáveis que envolvem o desenvolvimento da família. A sua abordagem não tem um valor meramente teórico; ou seja, tem também uma importância prática porque poderemos, a partir dela, analisar e escolher as teorias e modelos de intervenção que mais se adequam ao contexto social em que estamos inseridos.

O estudo das terapias familiares sistémicas é de grande actualidade, num momento em que a nível mundial, e sobretudo nos Estados Unidos da América, se vem discutindo, e cada vez mais, a necessidade de se investigar e intervir na área da terapia familiar. A intenção é de se privilegiar as sessões conjuntas, recorrendo a entrevistas e na presença de todos os membros que compõem a referida família.

O nosso trabalho subdivide-se em três subcapítulos: no primeiro definimos a noção de família, destacando o seu carácter sistémica; no segundo, definimos a esquizofrenia, baseando-nos no DSM-IV; no terceiro, abordamos os modelos de terapia que explicam a esquizofrenia e, por fim, no quarto subcapítulo apresentamos um caso clínico, sua análise e conclusões.


1.1 A FAMÍLIA
1.1.1 Definição

O conceito de família tem sido abordado em várias disciplinas tais como a sociologia, antropologia e mesmo na Psicologia. No entanto, é necessário buscarmos uma definição que mais se aproxima ao âmbito da nossa análise, ou seja, das terapias familiares que explicam a esquizofrenia.

Nesta linha de ideias, a abordagem sistemática da família é, sem dúvida, a mais apropriada. Para Gameiro (1992,187) citada por Alarcão (2000) a família é “ uma rede complexa de relações e emoções na qual se passam sentimentos e comportamentos que não são possíveis de ser pensados com os instrumentos criados pelo estudo dos indivíduos isolados. Conceitos importantes como o de personalidade não são aplicáveis ao estudo da família. A simples descrição dos elementos de uma família não serve para transmitir a riqueza e a complexidade relacional desta estrutura”.

Como se pode ver e uma perspectiva talvez mais metodológica, este autor sugere a abordagem da família de uma forma mais ampla, e não isolada tendo em conta um vasto leque de varáveis que intervêm na existência e desenvolvimento da mesma. E nesta linha de ideias que devemos entender o que o autor pretende dizer com a complexidade relacional da estrutura relacional da família.

Uma outra definição de Sampaio e Gameiro (1985,11-12) também citada por Alarcão (2000) diz precisamente isso ao afirmar que a família é “ um sistema, um conjunto de elementos ligados por um conjunto de relações, em contínua relação com o exterior, que mantém o seu equilíbrio ao longo de um processo de desenvolvimento percorrido através de estádios de evolução diversificados”.

Verificamos, uma vez mais que a família não pode ser entendida como algo fechado sobre si mesma, mas sim como algo que está em permanente relação com o meio exterior e, sobretudo com o tempo que vai influenciar de uma ou outra forma o desenvolvimento da própria família. É neste sentido que não se pode entender dum modo perfeito a família se não a encararmos dentro de uma estrutura.

1.1.2 Estrutura da Família
1.1.2.1 Noção de Estrutura e Sistema

Antes de analisarmos a estrutura da família achamos necessário definirmos o que se entende por estrutura.

A teoria de sistemas tem, de acordo com Lerbet (1997), a sua origem no estruturalismo. Ou seja, foi do estruturalismo de onde se iniciaram as análises sistémicas. O conceito de estrutura foi defendido por antropólogos como Levy Strauss e psicólogos como Jean Piaget e outros cientistas das áreas das matemáticas. Vamos, de acordo com o nosso âmbito de análise, concentrarmo-nos em Jean Piaget. Este grande psicólogo suíço, ao ater-se ao conceito de sistema, acentuou as seguintes características: a totalidade, a transformação e a auto - regulação.

Em que consiste cada uma delas? Em primeiro lugar, a noção de totalidade significa que toda a estrutura se apresenta como algo total, ou seja, como algo delimitado que lhe confere uma determinada estrutura, sem a qual ela deixa de ser o que é. É o caso, por exemplo, da estrutura de uma célula. É a sua estrutura que faz com que ela seja, de facto, uma célula e continuará a sê-lo se mantiver tal estrutura. Assim, é impensável, pelo menos em termos teóricos, a sua total decomposição, pois se assim for ela já não será uma célula.

A noção de transformação, não significa mudança de uma estrutura para outra, mas sim as leis de composição de uma determinada estrutura, ou seja, relaciona-se com os diversos elementos que uma estrutura mantêm entre si, permitindo, assim, a existência de uma coordenação entre os mesmos. Assim, e apegando-nos ainda no exemplo da célula, podemos dizer que a transformação teria que ser vista em termos das leis da composição da própria célula, e que faz com que haja uma coordenação entre os diversos elementos, visando a sua uma evolução global.

Por último, temos a auto - regulação, conceito já visto no curso anterior, sobretudo quando da abordagem da epigénese do desenvolvimento. A auto-regulaçao é a característica que permite a conservação e a evolução da estrutura, fechando-se essa sobre si mesma. Ou seja, é ela que permite a evolução da estrutura “enquanto equilíbrio das subtensões”.

Depois de termos visto a relação entre os sistemas e as teorias estruturalistas de onde a mesma se originou, pensamos estar em condições de definir o que é, ao fim ao cabo, um sistema. Vamos, nesta análise, basear-nos, essencialmente, na abordagem da George Lerbet, na sua obra “Pédagogie et Systémique”.

De acordo com Lerbet (1988, p.48), entende-se por sistema uma “estrutura que gera energia entendida em sentido lato, isto é, tanto aquilo que entendemos vulgarmente por energia como por informação ou, mais geralmente, conteúdos que se trocam, que circulam por meio de desvios a que correspondem”. O conceito assim definido, permite-nos tecer as seguintes considerações:

Em primeiro lugar, o mesmo não se afasta demasiado do conceito de Piaget. Aliás, como o próprio Lerbet o afirma, apenas se acrescentou uma outra noção que é a de energia, reformulada, posteriormente, por Le Moigne, através da designação Inforgético, para mostrar e destacar o papel que a Informação desempenha na organização de uma determinada estrutura. Daí que também se pode definir o sistema como uma “estrutura que gera fluxos da ordem da inforgética”.

Em segundo lugar, deve definir-se o mesmo relacionando-o com o meio ambiente o que permite, nesta óptica, operacionalizar e definir os vários sistemas. Teríamos, assim, os sistemas abertos ou mais ou menos fechados centrados em entradas e saídas que permitem a troca e saída de energia, ou conforme se viu agora, da inforgética. Do outro lado, estaria o sistema fechado (raramente existentes na natureza).

A família deve ser encarada, nesta linha de ideias como um sistema aberto que recebe influência de vários factores exteriores a ela. Nas palavras de Alarcão (2000,48) “ a família é (…) um o todo. Mas ela é também (…) parte de outros sistemas, i.é, de contextos mais vastos com os quais co-evolui, tais como a comunidade ou a sociedade. Dadas as trocas que estabelece com o exterior, a família é um sistema aberto: dele recebe um conjunto de influências ao mesmo tempo que o influencia. Na sua evolução, porém, o sistema familiar vai regulando esta abertura ao exterior, ora fechando-se ora abrindo-se i..é, realizando movimentos centrípetos e centrífugos de acordo com as suas necessidades e as suas características.”

1.1.2.2Teorias sobre a estrutura familiar

Não existem dúvidas que é Minuchin quem nos apresenta uma modelo teórico sobre a estrutura familiar um tanto ou quanto completo. Um dos aspectos referidos por Minuchin (1979) citado por Alarcão (2000), na sua análise são os quatro subsistemas à volta dos quais se organiza a família. Temos, em primeiro lugar, o subsistema individual, composto pelo indivíduo com as suas funções e os papéis neste e noutro sistema; em segundo lugar, temos o subsistema conjugal onde encontramos o marido e a esposa, sendo importantíssimo na educação e crescimento dos filhos; em terceiro lugar, o subsistema parental que pode, para além dos pais, incluir os avós, padrinhos e outros e, em quarto lugar, o subsistema fraternal, constituído pelos irmãos e de capital importância para a socialização, escola e mesmo em relação ao mundo de trabalho.

Depois de termos definido o que é a família numa perspectiva sistémica e compreendermos que ela deve, afinal de contas, ser entendida como um sistema aberto em interacção constante com outros subsistemas vamos abordar a problemática das terapias familiares que explicam a esquizofrenia.

1.2.
INTRODUÇÃO


O presente trabalho, que tem como tema as terapias familiares que explicam a esquizofrenia, pretende, a partir de um estudo de caso, realizado em Angola, no Hospital Militar, mostrar a importância das terapias familiares dentro da abordagem sistémica. Assim, começamos por analisar alguns conceitos sobre a família, de acordo com o ponto de vista de vários autores e, em seguida, apegamo-nos às teorias mais gerais sobre as terapias, tais como a psicanalítica, a cognitiva e às terapias familiares. Um outro aspecto que recaiu no nosso estudo foi um estudo de caso. Assim, centramos a nossa análise nas abordagens das terapias sistemáticas em famílias com casos de esquizofrenia.

O objectivo geral do presente trabalho foi o de sistematizarmos e analisarmos algumas teorias sobre as terapias familiares sistémicas aplicadas em contextos familiares marcados pela esquizofrenia. Como objectivos específicos definimos os seguintes: (a) definir a noção de família destacando o seu carácter sistémico; b) descrever os vários modelos de terapia familiar, enfatizando a abordagem sistémica; d) relacionar as terapias familiares com distúrbios da personalidade como a esquizofrenia; (e) tirar implicações práticas para intervenção ao nível da terapia no contexto cultural angolano.

Este tema das terapias familiares sistémicas e sua relação com a esquizofrenia é muito importante, sobretudo no que diz respeito à saúde mental, dentro de uma determinada comunidade. Os estudos sobre a família, numa visão sistémica, consideram todos os factores e variáveis que envolvem o desenvolvimento da família. A sua abordagem não tem um valor meramente teórico; ou seja, tem também uma importância prática porque poderemos, a partir dela, analisar e escolher as teorias e modelos de intervenção que mais se adequam ao contexto social em que estamos inseridos.

O estudo das terapias familiares sistémicas é de grande actualidade, num momento em que a nível mundial, e sobretudo nos Estados Unidos da América, se vem discutindo, e cada vez mais, a necessidade de se investigar e intervir na área da terapia familiar. A intenção é de se privilegiar as sessões conjuntas, recorrendo a entrevistas e na presença de todos os membros que compõem a referida família.

O nosso trabalho subdivide-se em três subcapítulos: no primeiro definimos a noção de família, destacando o seu carácter sistémica; no segundo, definimos a esquizofrenia, baseando-nos no DSM-IV; no terceiro, abordamos os modelos de terapia que explicam a esquizofrenia e, por fim, no quarto subcapítulo apresentamos um caso clínico, sua análise e conclusões.


1.1 A FAMÍLIA
1.1.1 Definição

O conceito de família tem sido abordado em várias disciplinas tais como a sociologia, antropologia e mesmo na Psicologia. No entanto, é necessário buscarmos uma definição que mais se aproxima ao âmbito da nossa análise, ou seja, das terapias familiares que explicam a esquizofrenia.

Nesta linha de ideias, a abordagem sistemática da família é, sem dúvida, a mais apropriada. Para Gameiro (1992,187) citada por Alarcão (2000) a família é “ uma rede complexa de relações e emoções na qual se passam sentimentos e comportamentos que não são possíveis de ser pensados com os instrumentos criados pelo estudo dos indivíduos isolados. Conceitos importantes como o de personalidade não são aplicáveis ao estudo da família. A simples descrição dos elementos de uma família não serve para transmitir a riqueza e a complexidade relacional desta estrutura”.

Como se pode ver e uma perspectiva talvez mais metodológica, este autor sugere a abordagem da família de uma forma mais ampla, e não isolada tendo em conta um vasto leque de varáveis que intervêm na existência e desenvolvimento da mesma. E nesta linha de ideias que devemos entender o que o autor pretende dizer com a complexidade relacional da estrutura relacional da família.

Uma outra definição de Sampaio e Gameiro (1985,11-12) também citada por Alarcão (2000) diz precisamente isso ao afirmar que a família é “ um sistema, um conjunto de elementos ligados por um conjunto de relações, em contínua relação com o exterior, que mantém o seu equilíbrio ao longo de um processo de desenvolvimento percorrido através de estádios de evolução diversificados”.

Verificamos, uma vez mais que a família não pode ser entendida como algo fechado sobre si mesma, mas sim como algo que está em permanente relação com o meio exterior e, sobretudo com o tempo que vai influenciar de uma ou outra forma o desenvolvimento da própria família. É neste sentido que não se pode entender dum modo perfeito a família se não a encararmos dentro de uma estrutura.

1.1.2 Estrutura da Família
1.1.2.1 Noção de Estrutura e Sistema

Antes de analisarmos a estrutura da família achamos necessário definirmos o que se entende por estrutura.

A teoria de sistemas tem, de acordo com Lerbet (1997), a sua origem no estruturalismo. Ou seja, foi do estruturalismo de onde se iniciaram as análises sistémicas. O conceito de estrutura foi defendido por antropólogos como Levy Strauss e psicólogos como Jean Piaget e outros cientistas das áreas das matemáticas. Vamos, de acordo com o nosso âmbito de análise, concentrarmo-nos em Jean Piaget. Este grande psicólogo suíço, ao ater-se ao conceito de sistema, acentuou as seguintes características: a totalidade, a transformação e a auto - regulação.

Em que consiste cada uma delas? Em primeiro lugar, a noção de totalidade significa que toda a estrutura se apresenta como algo total, ou seja, como algo delimitado que lhe confere uma determinada estrutura, sem a qual ela deixa de ser o que é. É o caso, por exemplo, da estrutura de uma célula. É a sua estrutura que faz com que ela seja, de facto, uma célula e continuará a sê-lo se mantiver tal estrutura. Assim, é impensável, pelo menos em termos teóricos, a sua total decomposição, pois se assim for ela já não será uma célula.

A noção de transformação, não significa mudança de uma estrutura para outra, mas sim as leis de composição de uma determinada estrutura, ou seja, relaciona-se com os diversos elementos que uma estrutura mantêm entre si, permitindo, assim, a existência de uma coordenação entre os mesmos. Assim, e apegando-nos ainda no exemplo da célula, podemos dizer que a transformação teria que ser vista em termos das leis da composição da própria célula, e que faz com que haja uma coordenação entre os diversos elementos, visando a sua uma evolução global.

Por último, temos a auto - regulação, conceito já visto no curso anterior, sobretudo quando da abordagem da epigénese do desenvolvimento. A auto-regulaçao é a característica que permite a conservação e a evolução da estrutura, fechando-se essa sobre si mesma. Ou seja, é ela que permite a evolução da estrutura “enquanto equilíbrio das subtensões”.

Depois de termos visto a relação entre os sistemas e as teorias estruturalistas de onde a mesma se originou, pensamos estar em condições de definir o que é, ao fim ao cabo, um sistema. Vamos, nesta análise, basear-nos, essencialmente, na abordagem da George Lerbet, na sua obra “Pédagogie et Systémique”.

De acordo com Lerbet (1988, p.48), entende-se por sistema uma “estrutura que gera energia entendida em sentido lato, isto é, tanto aquilo que entendemos vulgarmente por energia como por informação ou, mais geralmente, conteúdos que se trocam, que circulam por meio de desvios a que correspondem”. O conceito assim definido, permite-nos tecer as seguintes considerações:

Em primeiro lugar, o mesmo não se afasta demasiado do conceito de Piaget. Aliás, como o próprio Lerbet o afirma, apenas se acrescentou uma outra noção que é a de energia, reformulada, posteriormente, por Le Moigne, através da designação Inforgético, para mostrar e destacar o papel que a Informação desempenha na organização de uma determinada estrutura. Daí que também se pode definir o sistema como uma “estrutura que gera fluxos da ordem da inforgética”.

Em segundo lugar, deve definir-se o mesmo relacionando-o com o meio ambiente o que permite, nesta óptica, operacionalizar e definir os vários sistemas. Teríamos, assim, os sistemas abertos ou mais ou menos fechados centrados em entradas e saídas que permitem a troca e saída de energia, ou conforme se viu agora, da inforgética. Do outro lado, estaria o sistema fechado (raramente existentes na natureza).

A família deve ser encarada, nesta linha de ideias como um sistema aberto que recebe influência de vários factores exteriores a ela. Nas palavras de Alarcão (2000,48) “ a família é (…) um o todo. Mas ela é também (…) parte de outros sistemas, i.é, de contextos mais vastos com os quais co-evolui, tais como a comunidade ou a sociedade. Dadas as trocas que estabelece com o exterior, a família é um sistema aberto: dele recebe um conjunto de influências ao mesmo tempo que o influencia. Na sua evolução, porém, o sistema familiar vai regulando esta abertura ao exterior, ora fechando-se ora abrindo-se i..é, realizando movimentos centrípetos e centrífugos de acordo com as suas necessidades e as suas características.”

1.1.2.2Teorias sobre a estrutura familiar

Não existem dúvidas que é Minuchin quem nos apresenta uma modelo teórico sobre a estrutura familiar um tanto ou quanto completo. Um dos aspectos referidos por Minuchin (1979) citado por Alarcão (2000), na sua análise são os quatro subsistemas à volta dos quais se organiza a família. Temos, em primeiro lugar, o subsistema individual, composto pelo indivíduo com as suas funções e os papéis neste e noutro sistema; em segundo lugar, temos o subsistema conjugal onde encontramos o marido e a esposa, sendo importantíssimo na educação e crescimento dos filhos; em terceiro lugar, o subsistema parental que pode, para além dos pais, incluir os avós, padrinhos e outros e, em quarto lugar, o subsistema fraternal, constituído pelos irmãos e de capital importância para a socialização, escola e mesmo em relação ao mundo de trabalho.

Depois de termos definido o que é a família numa perspectiva sistémica e compreendermos que ela deve, afinal de contas, ser entendida como um sistema aberto em interacção constante com outros subsistemas vamos abordar a problemática das terapias familiares que explicam a esquizofrenia.

1.2. TERAPIAS FAMILIARES QUE EXPLICAM A ESQUIZOFRENIA
1.2.1 Esquizofrenia

De acordo com o DSM-IV, a esquizofrenia é uma das perturbações psicóticas; o termo psicótico é usado para situar as ideias delirantes ou alucinações; no entanto, quando se relaciona o termo psicótico com a esquizofrenia sobressaem, aqui as ideias delirantes, as alucinações proeminentes, o discurso desorganizado e o comportamento desorganizado ou catatónico.

De acordo com o DSM-IV, existem três categorias principais da esquizofrenia e uma residual,. O referido manual dá, a par disso, uma lista das características principais de cada categoria, alertando-nos que, em todas elas pelo menos uma área de funcionamento, ou seja, social ou ocupacional, deve ser afectada. Outra questão tem a ver com a prevalência do sintoma que tem que ser de 6 meses. Assim, de acordo com este manual temos as categorias seguintes:

a) Esquizofrenia tipo paranóide

Esta categoria tem como sintomas principais o delírio ou as alucinações auditivas frequentes. As alucinações mais típicas referem-se ao facto de o sujeito conversar. No entanto, se as pessoas dentro desta categoria tiverem delírios persecutórios pode manifestar uma tendência para a violência ou para o suicídio;

b) Esquizofrenia do tipo desorganizado

Esta categoria inclui sujeitos que não falam coerentemente, assim como também são desorganizados no seu comportamento e mostram poucos traços emocionais.



c) Esquizofrenia do tipo indiferenciado

Os sintomas, característicos desta categoria não cabem em nenhum dos outros tipos, mas, apesar disso, apresentam os seguintes sintomas: delírios, alucinações, fala e comportamentos desorganizados ou catatónia e sintomas negativos;


d) Esquizofrenia do tipo residual

Nesta categoria não existem evidência de sintomas psicóticos positivos dominantes, ou seja, ideias delirantes, alucinações e outras; no entanto, nesta categoria existem sintomas negativos como, por exemplo, a pobreza de discurso.

1.2.2 Modelos de Terapia que explicam a esquizofrenia

De entre os modelos terapêuticos que explicam a esquizofrenia podemos referir os seguintes:

1.2.2.1 Terapias individuais

As terapias individuais, como já o dissemos atrás, são aquelas que assentam em modelos clássicos onde o paciente pode ser considerado com a fonte do seu próprio problema. De entre as terapias individuais que explicam a esquizofrenia podemos referir as seguintes:

a) Psicanálise

Esta foi desenvolvida por Sigmund Freud que parte da premissa segundo a qual a origem e a resolução dos problemas depende do próprio paciente. É neste sentido que o terapeuta auxilia o paciente a identificar o conflito causador do sintoma e que se encontra no inconsciente ou no subconsciente. Este processo é efectuado através de associações livres e outras aspectos (sublimação, etc.) descritos por Freud e seus seguidores.

b) Terapia comportamental

O ponto de partida da terapia comportamental é o facto de considerar que o paciente pode através de um processo de aprendizagem mudar o seu comportamento; daí que se fale do condicionamento operante, reforço positivo, quando se premeia o paciente ou negativa que o leva a evitar o castigo.

c) Terapais cognitivistas

Esta terapia parte do princípio de que o que o homem pensa pode dirigir o que ele faz e sente; daí a necessidade de se identificarem pensamentos problemáticos, trabalhar neles e modificá-los, tornando-os mais adaptativos, obtendo-se, assim, a mudança cognitiva: o que se pretende, no essencial é mudar o estado de ânimo do paciente assim como o comportamento.

É assim que nesta terapia o terapeuta trabalha juntamente com o paciente e os dois vão procurar identificar as crenças básicas geradoras deste pensamento problemático.

1.1.2.2 Terapias Familiares

Estas, conforme vimos atrás, são as mais recomendadas, uma vez que não consideram apenas paciente como gerador dos sintomas, envolvendo, para o efeito, o próprio contexto onde ele se encontra inserido. É assim que nesta terapia é toda a família que vai intervir no processo de intervenção, dando-se uma ênfase especial ao papel que cada elemento ocupa na mesma.

1.1.2.2.1 As perspectivas sistémicas

Vamos, agora, analisar algumas perspectivas mais actuais sobre as terapias familiares sistémicas. Podemos, começar dizendo que a terapia familiar sofreu grandes mudanças sobretudo a partir dos anos 60, uma vez que nos anteriores, década dos anos 50, a terapia familiar tinha um carácter marcantemente individualista, tradicional e assente no modelo psiquiátrico, acima analisado A intervenção a este nível apenas apareceu nos anos 60.

Sampaio e Gameiro (1981), dizem que contribuíram para este processo vários factores de entre os quais se apontam a psicanálise, tendo-se, a este nível, dando-se ênfase a importância que a relação mãe – criança tem para o desenvolvimento ulterior do ser vivo; em segundo lugar, aqueles autores referem-se à orientação comunitária dos serviços de saúde mental. A ideia de base foi de se associar, e cada vez mais, a prática clínica aos problemas reais da comunidade; em terceiro lugar, e como factor que contribui para este processo foram alguns trabalhos pioneiros que se centraram na comunicação normal e patológica, na família e nas relações existentes entre a família e a esquizofrenia.

Como é que se define assim, a terapia familiar nesta perspectiva sistémica? Na perspectiva sistémica e ainda de acordo com Sampaio & Gameiro (1985) a terapia familiar “é um método psicoterapeutico que utiliza como meio de intervenção sessões conjuntas com os elementos de uma família”. Alarcão (2002), por sua vez afirma que a terapia familiar poder ser descrita como “o processo terapêutico realizado com o sistema familiar que, habitualmente se baseia numa entrevista interpessoal conjunta”.

Olhando mais detalhadamente nestas definições, e ainda tendo como base os referidos autores, podemos dizer que a grande inovação da perspectiva sistémica é o facto de ela deixar de considerar o sujeito como causas das suas próprias perturbações. Nesta linha de ideias os contextos em que os sintomas surgem são tidos em conta para a compreensão do mesmo.





1.3 Caso clínico
Apresentamos, no presente estudo, um caso clínico de esquizofrenia do tipo paranóide de um paciente angolano que hoje se encontra mais ou menos recuperado
l.
As alterações de comportamento tiveram início aos 16 anos, em 1974, quando abandonou os estudos e viajou para Portugal em 1975 quando se deu a independência de Angola. Não se sabe o que se passou aquando da sua estadia em Portugal, mas pelo que se sabe, o seu estado psíquico deve ter agravado, pois foi enviado pela Cruz Vermelha para o Hospital Garcia da Horta,Almada, em 1980, num estado muito avançado de perturbação mental. Diz o seu pai que “fazia muita confusão” e “ficava nu”, manifestando grandes comportamentos violentos. Uma vez saiu de casa e pegando numa faca dirigiu-se a um hospital e na enfermaria ameaçou os doentes à morte. Foi manietado, amarrado e entregue aos seus familiares. A partir daí foi amarrado a uma árvore. Conforme os depoimentos dos familiares a recuperação e o tratamento do paciente foi demorado devido, em parte, a concepção que as sociedades tradicionais africanas (rurais) têm sobre a doença mental, pensando-se que ela é resultado de um espírito maligno alojado na cabeça do paciente. Daí que os familiares o levaram para vários curandeiros e sem resultados, até que foi levado para um hospital onde, com a intervenção de um psiquiatra cubando, começou a fazer o tratamento, havendo, mais tarde uma grande redução dos sintomas (ideias delirantes persecutórias), se bem que as dificuldades nas relações interpessoais e o discurso desorganizado persistissem.

Antecedentes pessoais e familiares de relevância

Gestação e partos normal.

Relações extra – familiar; tinha alguns amigos antes do quadro, actualmente não tem amigos, nunca teve filhos, embora tenha tido experiência sexual que já não a tem actualmente, alegando que é impotente.

Pais: encontram-se vivos, em Lisboa, com 3 irmãos. O pai actualmente na reforma foi escrivão durante o tempo colonial e mais tarde professor, a mãe é educadora cristã. No contexto angolano a família pode considerar-se como pertencente à classe média.

Exame

O exame foi realizado no Hospital Garcia da Horta em Luanda em Março de 2007, dado o facto de ter tido uma recaída que o levou a agredir uma vizinha. O seu discurso é marcado por pequenas interrupções, sendo muito lacónico e perante a psicólogos e a estagiária repetia, constantemente, que está assim por causa de um irmão na infância que o perseguia.

Sobre o tratamento

O tratamento foi organizado através das informações fornecidas pelos pais do paciente e de alguns irmãos. A mesma contou com a colaboração de uma psicóloga clínica e de um psiquiatra. Foram prescritos medicamentos como o risperdal que lhe foi recomendado. Deu-se alguns conselhos à família como deveriam lidar, sobretudo evitar comentários críticos, assim como atitudes hostis contra o paciente. Dado o facto de não se ter tido outros contactos com o paciente, o que se compreende perfeitamente, dadas as condições sobre a saúde pública em Angola, tudo aponta no sentido de o mesmo ter provavelmente melhorado.

1.3.1 Análise do caso

As alucinações e os pensamentos persecutórios foram, no caso do paciente estudo, derivados não só de aspectos pessoais e sociais como também e, sobretudo de aspectos culturais. Daí que para termos uma compreensão mais global da perturbação do paciente, e efectuar-se um diagnóstico preciso, necessita-se de uma abordagem sistémica do sintoma.

Um dos aspectos que influenciou largamente o quadro do paciente foi o isolamento social em que estava devotado, assim como, numa, primeira fase, a abordagem africana sobre o referido distúrbio. Não se está aqui, e que isso fique bem claro, a excluir os rituais e a medicina tradicional africana da saúde mental angolana; apelamos, apenas para que haja um entrosamento entre as duas medicinas (moderna e a tradicional) de modo que as práticas terapêuticas se adequam ao contexto cultural em que o doente se encontra.

No caso apresentado, além da preocupação de tratar o paciente de modo individual deverá existir, para além da implicação cultural a necessidade de se recorrer as terapias sistémicas.

CONCLUSÃO

O nosso trabalho teve como objectivo o de descrever as terapias familiares que explicam a esquizofrenia. Foi neste sentido que analisamos, em primeiro lugar, o conceito de família, enfatizando a noção de estrutura e de sistema; após isto apresentamos a definição de esquizofrenia conforme se pode ler no DSM-IV, destacando, de modo particular, as categorias abordadas por este manual de psiquiatria, ou seja, a esquizofrenia tipo paranóide; esquizofrenia do tipo desorganizado e a esquizofrenia do tipo residual.



BIBLIOGRAFIA:

ALARCÃO, M. (2000). Desequilíbrios Familiares. Coimbra: Quarteto Editora.
AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION (2002). Manual de Diagnóstico e Estatística das Perturbações Mentais
KAPLAN, H. E. (2003). Compêndio de Psiquiatria. Porto Alegre: Artmed
SAMPAIO, D. GAMEIRO, J (1985). Terapia Familiar. Lisboa: Afrontamento

















1.2.1 Esquizofrenia

De acordo com o DSM-IV, a esquizofrenia é uma das perturbações psicóticas; o termo psicótico é usado para situar as ideias delirantes ou alucinações; no entanto, quando se relaciona o termo psicótico com a esquizofrenia sobressaem, aqui as ideias delirantes, as alucinações proeminentes, o discurso desorganizado e o comportamento desorganizado ou catatónico.

De acordo com o DSM-IV, existem três categorias principais da esquizofrenia e uma residual,. O referido manual dá, a par disso, uma lista das características principais de cada categoria, alertando-nos que, em todas elas pelo menos uma área de funcionamento, ou seja, social ou ocupacional, deve ser afectada. Outra questão tem a ver com a prevalência do sintoma que tem que ser de 6 meses. Assim, de acordo com este manual temos as categorias seguintes:

a) Esquizofrenia tipo paranóide

Esta categoria tem como sintomas principais o delírio ou as alucinações auditivas frequentes. As alucinações mais típicas referem-se ao facto de o sujeito conversar. No entanto, se as pessoas dentro desta categoria tiverem delírios persecutórios pode manifestar uma tendência para a violência ou para o suicídio;

b) Esquizofrenia do tipo desorganizado

Esta categoria inclui sujeitos que não falam coerentemente, assim como também são desorganizados no seu comportamento e mostram poucos traços emocionais.



c) Esquizofrenia do tipo indiferenciado

Os sintomas, característicos desta categoria não cabem em nenhum dos outros tipos, mas, apesar disso, apresentam os seguintes sintomas: delírios, alucinações, fala e comportamentos desorganizados ou catatónia e sintomas negativos;


d) Esquizofrenia do tipo residual

Nesta categoria não existem evidência de sintomas psicóticos positivos dominantes, ou seja, ideias delirantes, alucinações e outras; no entanto, nesta categoria existem sintomas negativos como, por exemplo, a pobreza de discurso.

1.2.2 Modelos de Terapia que explicam a esquizofrenia

De entre os modelos terapêuticos que explicam a esquizofrenia podemos referir os seguintes:

1.2.2.1 Terapias individuais

As terapias individuais, como já o dissemos atrás, são aquelas que assentam em modelos clássicos onde o paciente pode ser considerado com a fonte do seu próprio problema. De entre as terapias individuais que explicam a esquizofrenia podemos referir as seguintes:

a) Psicanálise

Esta foi desenvolvida por Sigmund Freud que parte da premissa segundo a qual a origem e a resolução dos problemas depende do próprio paciente. É neste sentido que o terapeuta auxilia o paciente a identificar o conflito causador do sintoma e que se encontra no inconsciente ou no subconsciente. Este processo é efectuado através de associações livres e outras aspectos (sublimação, etc.) descritos por Freud e seus seguidores.

b) Terapia comportamental

O ponto de partida da terapia comportamental é o facto de considerar que o paciente pode através de um processo de aprendizagem mudar o seu comportamento; daí que se fale do condicionamento operante, reforço positivo, quando se premeia o paciente ou negativa que o leva a evitar o castigo.

c) Terapais cognitivistas

Esta terapia parte do princípio de que o que o homem pensa pode dirigir o que ele faz e sente; daí a necessidade de se identificarem pensamentos problemáticos, trabalhar neles e modificá-los, tornando-os mais adaptativos, obtendo-se, assim, a mudança cognitiva: o que se pretende, no essencial é mudar o estado de ânimo do paciente assim como o comportamento.

É assim que nesta terapia o terapeuta trabalha juntamente com o paciente e os dois vão procurar identificar as crenças básicas geradoras deste pensamento problemático.

1.1.2.2 Terapias Familiares

Estas, conforme vimos atrás, são as mais recomendadas, uma vez que não consideram apenas paciente como gerador dos sintomas, envolvendo, para o efeito, o próprio contexto onde ele se encontra inserido. É assim que nesta terapia é toda a família que vai intervir no processo de intervenção, dando-se uma ênfase especial ao papel que cada elemento ocupa na mesma.

1.1.2.2.1 As perspectivas sistémicas

Vamos, agora, analisar algumas perspectivas mais actuais sobre as terapias familiares sistémicas. Podemos, começar dizendo que a terapia familiar sofreu grandes mudanças sobretudo a partir dos anos 60, uma vez que nos anteriores, década dos anos 50, a terapia familiar tinha um carácter marcantemente individualista, tradicional e assente no modelo psiquiátrico, acima analisado A intervenção a este nível apenas apareceu nos anos 60.

Sampaio e Gameiro (1981), dizem que contribuíram para este processo vários factores de entre os quais se apontam a psicanálise, tendo-se, a este nível, dando-se ênfase a importância que a relação mãe – criança tem para o desenvolvimento ulterior do ser vivo; em segundo lugar, aqueles autores referem-se à orientação comunitária dos serviços de saúde mental. A ideia de base foi de se associar, e cada vez mais, a prática clínica aos problemas reais da comunidade; em terceiro lugar, e como factor que contribui para este processo foram alguns trabalhos pioneiros que se centraram na comunicação normal e patológica, na família e nas relações existentes entre a família e a esquizofrenia.

Como é que se define assim, a terapia familiar nesta perspectiva sistémica? Na perspectiva sistémica e ainda de acordo com Sampaio & Gameiro (1985) a terapia familiar “é um método psicoterapeutico que utiliza como meio de intervenção sessões conjuntas com os elementos de uma família”. Alarcão (2002), por sua vez afirma que a terapia familiar poder ser descrita como “o processo terapêutico realizado com o sistema familiar que, habitualmente se baseia numa entrevista interpessoal conjunta”.

Olhando mais detalhadamente nestas definições, e ainda tendo como base os referidos autores, podemos dizer que a grande inovação da perspectiva sistémica é o facto de ela deixar de considerar o sujeito como causas das suas próprias perturbações. Nesta linha de ideias os contextos em que os sintomas surgem são tidos em conta para a compreensão do mesmo.





1.3 Caso clínico
Apresentamos, no presente estudo, um caso clínico de esquizofrenia do tipo paranóide de um paciente angolano que hoje se encontra mais ou menos recuperado
l.
As alterações de comportamento tiveram início aos 16 anos, em 1974, quando abandonou os estudos e viajou para Portugal em 1975 quando se deu a independência de Angola. Não se sabe o que se passou aquando da sua estadia em Portugal, mas pelo que se sabe, o seu estado psíquico deve ter agravado, pois foi enviado pela Cruz Vermelha para o Hospital Garcia da Horta,Almada, em 1980, num estado muito avançado de perturbação mental. Diz o seu pai que “fazia muita confusão” e “ficava nu”, manifestando grandes comportamentos violentos. Uma vez saiu de casa e pegando numa faca dirigiu-se a um hospital e na enfermaria ameaçou os doentes à morte. Foi manietado, amarrado e entregue aos seus familiares. A partir daí foi amarrado a uma árvore. Conforme os depoimentos dos familiares a recuperação e o tratamento do paciente foi demorado devido, em parte, a concepção que as sociedades tradicionais africanas (rurais) têm sobre a doença mental, pensando-se que ela é resultado de um espírito maligno alojado na cabeça do paciente. Daí que os familiares o levaram para vários curandeiros e sem resultados, até que foi levado para um hospital onde, com a intervenção de um psiquiatra cubando, começou a fazer o tratamento, havendo, mais tarde uma grande redução dos sintomas (ideias delirantes persecutórias), se bem que as dificuldades nas relações interpessoais e o discurso desorganizado persistissem.

Antecedentes pessoais e familiares de relevância

Gestação e partos normal.

Relações extra – familiar; tinha alguns amigos antes do quadro, actualmente não tem amigos, nunca teve filhos, embora tenha tido experiência sexual que já não a tem actualmente, alegando que é impotente.

Pais: encontram-se vivos, em Lisboa, com 3 irmãos. O pai actualmente na reforma foi escrivão durante o tempo colonial e mais tarde professor, a mãe é educadora cristã. No contexto angolano a família pode considerar-se como pertencente à classe média.

Exame

O exame foi realizado no Hospital Garcia da Horta em Lisboa Março de 2007, dado o facto de ter tido uma recaída que o levou a agredir uma vizinha. O seu discurso é marcado por pequenas interrupções, sendo muito lacónico e perante a psicólogos e a estagiária repetia, constantemente, que está assim por causa de um irmão na infância que o perseguia.

Sobre o tratamento

O tratamento foi organizado através das informações fornecidas pelos pais do paciente e de alguns irmãos. A mesma contou com a colaboração de uma psicóloga clínica e de um psiquiatra. Foram prescritos medicamentos como o risperdal que lhe foi recomendado. Deu-se alguns conselhos à família como deveriam lidar, sobretudo evitar comentários críticos, assim como atitudes hostis contra o paciente. Dado o facto de não se ter tido outros contactos com o paciente, o que se compreende perfeitamente, dadas as condições sobre a saúde pública em Angola, tudo aponta no sentido de o mesmo ter provavelmente melhorado.

1.3.1 Análise do caso

As alucinações e os pensamentos persecutórios foram, no caso do paciente estudo, derivados não só de aspectos pessoais e sociais como também e, sobretudo de aspectos culturais. Daí que para termos uma compreensão mais global da perturbação do paciente, e efectuar-se um diagnóstico preciso, necessita-se de uma abordagem sistémica do sintoma.

Um dos aspectos que influenciou largamente o quadro do paciente foi o isolamento social em que estava devotado, assim como, numa, primeira fase, a abordagem africana sobre o referido distúrbio. Não se está aqui, e que isso fique bem claro, a excluir os rituais e a medicina tradicional africana da saúde mental angolana; apelamos, apenas para que haja um entrosamento entre as duas medicinas (moderna e a tradicional) de modo que as práticas terapêuticas se adequam ao contexto cultural em que o doente se encontra.

No caso apresentado, além da preocupação de tratar o paciente de modo individual deverá existir, para além da implicação cultural a necessidade de se recorrer as terapias sistémicas.

CONCLUSÃO

O nosso trabalho teve como objectivo o de descrever as terapias familiares que explicam a esquizofrenia. Foi neste sentido que analisamos, em primeiro lugar, o conceito de família, enfatizando a noção de estrutura e de sistema; após isto apresentamos a definição de esquizofrenia conforme se pode ler no DSM-IV, destacando, de modo particular, as categorias abordadas por este manual de psiquiatria, ou seja, a esquizofrenia tipo paranóide; esquizofrenia do tipo desorganizado e a esquizofrenia do tipo residual.



BIBLIOGRAFIA:

ALARCÃO, M. (2000). Desequilíbrios Familiares. Coimbra: Quarteto Editora.
AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION (2002). Manual de Diagnóstico e Estatística das Perturbações Mentais
KAPLAN, H. E. (2003). Compêndio de Psiquiatria. Porto Alegre: Artmed
SAMPAIO, D. GAMEIRO, J (1985). Terapia Familiar. Lisboa: Afrontamento